1 ... 56 57 58 59 60 61 62 63 ... 103

Третий этап лечения - Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей) Казань...

страница60/103
Дата09.02.2018
Размер2.62 Mb.
Просмотров140
Скачиваний0
ТипУчебно-методическое пособие

Третий этап лечения


Третий этап лечения — стабилизация ремиссии, поддерживающая терапия. Обусловлена тем, что патологическое влечение к алкоголю не исчезает, а лишь временно подавляется.

Помимо продолжения применения препаратов первого и, главным образом, второго этапов лечения алкогольной зависимости (нейролептики, антидепрессанты, ноотропы и др.), но в поддерживающих дозировках, на данном этапе приобретает большое значение предупреждение или сглаживание спонтанных обострений патологического влечения к алкоголю. Когда они возникают с определенной периодичностью и не реже 1 раза в 2—3 мес., показано назначение солей лития (оксибутират, карбонат) в сочетании с финлепсином (тегретол) по 0,2—0,4 г в сутки. Дозировка препаратов лития устанавливается с учетом его концентрации в крови (не ниже 0,6 ммоль/л и не выше 1,2 ммоль/л), которую сначала определяют еженедельно, затем 1 раз в месяц. После купирования этих признаков надо решить вопрос о возобновлении или усилении аверсионной терапии.

В центре лечебных мероприятий на третьем этапе —

психотерапия

, направленная на реабилитацию и ресоциализацию больного, на формирование и закрепление навыков трезвой жизни — уверенности в себе и своей способности решать жизненные проблемы без «помощи» алкоголя или готовности обратиться за своевременной поддержкой к своему врачу.

Наибольшее признание получил метод В. Е. Рожнова (1982), основанный на концепции эмоционально-стрессовой гипнотерапии.

В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. Часто она дополняется применяемой врачом императивной суггестией, а также потенцирующей и опосредующей психотерапии.

Существуют методы вербальной аверсивной терапии, которая заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного внушения сопровождается рвотной реакцией.

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее являются нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания.

Основу групповой психотерапии при алкоголизме составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.).

Особенностью групповой психотерапии при алкоголизме является наличие в ней выраженного компонента рациональной психотерапии. Направляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в группе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, создает наиболее благоприятные условия для обсуждения истории жизни пациентов, выявления и разрешения конфликтных ситуаций, как связанных, так и не связанных с алкоголизмом. Сеансы групповой психотерапии проводятся 2—4 раза в неделю по 1,5—2 ч в группах по 7—9 человек.

Безусловно, показанием к групповой психотерапии является наличие у пациентов мотивации на лечение и выздоровление и соответственно к участию в работе группы. Противопоказаниями являются явно негативное отношение больного к групповой психотерапии и деградация личности.

Семейная (супружеская) психотерапия может начинаться и продолжаться после завершения стационарной групповой психотерапии пациентов и выписки их из клиники. Речь идет о психотерапии супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом. Основные задачи семейной психотерапии — выявление основных семейных конфликтов и реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость.

Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, которые в РФ регламентирована следующей инструкцией:

Первый год ремиссии – курсы повторяются каждые 4 месяца

Второй год – раз в полгода

Третий год – в конце третьего года

Далее – по мере необходимости


Качество ремиссии


1. Отсутствие обострений патологического влечения к алкоголю при успешном функционировании больного во всех сферах жизнедеятельности (соматическая, психическая, социальная) означает ремиссию высокого качества и требует от врача лишь поощрительного и неназойливого внимания.

2. Соблюдение больным режима полной трезвости, т. е. абсолютного воздержания от приема спиртного, при наличии признаков частичного обострения патологического влечения к алкоголю («ундулирование» симптоматики) означает более низкое качество ремиссии.

3. Отдельные нарушения режима трезвости — употребление спиртного без потери контроля, в умеренной дозе, без предшествующих признаков обострения патологического влечения к алкоголю и без последующих абстинентных расстройств означают сохранение ремиссии, но сигнализируют о приближающемся рецидиве заболевания.

4. Отдельные грубые нарушения режима трезвости (употребление спиртного в опьяняющих дозах) без последующих абстинентных расстройств и при сохранении работоспособности следует отнести к «срывам» ремиссии. Все это требует усиления противорецидивной терапии (психотропные и растительные препараты, аверсионные средства).

5. Рецидивом заболевания является возобновление его основной симптоматики (утрата контроля, абстиненция, функциональная несостоятельность). В таких случаях необходимо лечение по полной программе, но с учетом прошлого отрицательного опыта.

ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Психотерапевтическое воздействие на больного включает следующие виды:

1. Стрессопсихотерапия (различные варианты "кодирова­ния", родоначальником которых является метод А.Р. Довженко). В основе этого метода лежит воздействие на психоэмоциональную сферу человека, путем вызывания у него глубоко насыщенных аффективных переживаний (страха) - осуществляется тотальный запрет алкоголизации в императивной форме без компонента ра­ционализации.

Сюда же относится метод имплантации "эсперали" (анта­бус, дисульфирам, радотер, тетурам) в ягодичную мышцу с анно­тацией о возможности возникновения тяжелых последствий в слу­чае употребления алкоголя.

2.Рациональная психотерапия в различных модификациях.
Широкую популярность получил метод Г.А. Шичко, заключающий­ся в тридцатичасовом-десятидневном "марафоне" с использованием различных психотерапевтических методик: методики "био­графической инвентаризации", методики повышения "фрустрационной толерантности", "терапии обучением" в виде дидактичес­кой подачи материала, '"терапии поведения" и т.д.

Наряду с выше перечисленными применяют традиционные виды гипнотерапии, музыкотерапии, артотерапии, телесно-ориен­тированной терапии, библиотерапии.

Различают индивидуальную, групповую и коллективную психотерапию, вариантом групповой психотерапии является семей­ная.

Психотерапия, как клиническая дисциплина предполагает влияние человеческого слова (врача) на психику больного челове­ка, а через нее на телесные и психические страдания пациента.

Первичная форма психотерапии - это разъяснение и убеж­дение осуществляются во время бесед врача с больными. Откро­венность с врачом позволит последнему понять состояние леча­щегося, причины пьянства и степень зависимости от алкоголя, осо­бенности его характера, микросреду, окружающую алкоголика в повседневной жизни, уровень снижения воли и т.д. Основная цель психотерапии убеждением состоит в том, чтобы изменить отно­шение больного к своему поведению, к злоупотреблению алкого­лем. В доступной для больного форме врач излагает необходимые сведения о пагубных последствиях алкоголизма: о патологичес­ких изменениях внутренних органов, о сужении его профессио­нальных и общественных интересов, описывает вред, причиняе­мый семье алкоголика и т.п. Высказывается убежденность в воз­можности излечения при условии, если больной будет системати­чески следовать советам и рекомендациям врача, совершенно пе­рестанет употреблять алкоголь, приложит все усилия к восстанов­лению нормальных взаимоотношений на работе, в семье. Врач обращает внимание не только на отрицательные характерологи­ческие особенности больного, но и на его положительные черты. Наряду с индивидуальными, используются и коллективные, груп­повые беседы.

Другим методом психотерапии является внушение, элемен­ты которого содержатся и в терапии убеждением. Внушение про­водится как в бодрствующем, так и в гипнотическом состоянии. К этому методу примыкает и лечение самовнушением, при которомлечащийся перед сном и после него повторяет предложенную вра­чом словесную формулу.

К числу методов психотерапии, активизирующих роль боль­ного, относится аутотренинг. Сущность ее состоит в том, что под руководством врача больной путем систематических упражнений в самовнушении учится расслаблять мышцы рук и ног, что сопро­вождается расширением кровеносных сосудов и воспринимается как ощущение тяжести в них (ощущение тепла). При системати­ческих занятиях аутогенной тренировкой пациент оказывается способным в известной мере влиять на состояние вегетативной нервной системы. Вместе с тем у него появляется возможность самому влиять на свое психическое состояние: выравнивать эмо­циональные колебания, улучшать настроение, пробуждать волю. На этом уровне успешно применяется методика самовнушения, направленная на снятие у больного напряжения, установления спокойного состояния, устранения влечения к алкоголю и форми­рование отвращения к спиртным напиткам.

Одним из видов психотерапии алкоголизма является гипноз. Гипноз - это частичный сон, при котором кора головного мозга находится в состоянии заторможенности, кроме одного или не­скольких бодрствующих участков, обладающих способностью от­вечать на раздражение. Через один из таких участков коры голов­ного мозга и осуществляется связь врача с больным. В гипноти­ческом состоянии больной воспринимает только слово врача, толь­ко оно действует на него, поскольку не встречает иных, конкури­рующих раздражений и представлений. Гипнотерапия проводит­ся как индивидуально, так и коллективно, т.е. сразу с группой ле­чащихся - по 15 человек. В группе, если она постоянна и подобра­на врачом, с учетом состояния пациентов, степени их восприим­чивости гипнотического внушения, возраста, культурно-образова­тельного уровня и, конечно же зависимости от алкоголя, возника­ет благоприятная психотерапевтическая атмосфера.

Сеансы коллективного гипноза проводятся чаще всего в спе­циальных помещениях -гипнотариях, изолированных от внешнего шума. Пациенты удобно располагаются в шезлонгах. Все способ­ствует быстроте засыпания или погружения в дремотное состоя­ние. Применяется гипнотерапия и как основной метод лечения, назначаемый вслед за снятием признаков острого алкогольного отравления и в сочетании с медикаментозными средствами. Сред­нее число сеансов: 15-16 (по 20-30 мин). Миелотерапия - музыкотерапия, один из древнейших мето­дов лечения, музыка создает эмоциональный настрой у людей, по­могает им сосредоточиться или растормозиться, найти самовыра­жение или углубиться в себе. Возможности музыки не ограниче­ны, но пока этим мало пользуются в клинической практике. Педагогическая психотерапия - не только лечебное средство, заключающееся в воздействии на сознание больного путем пере­учивания или обучения заново. Задачи, стоящие перед педагоги­ческой психотерапией: избавление больных от неведения и оши­бочных суждений и умозаключений; коррекция переживаний тре­воги и страхи; обоснование и внушение оптимизма в отношении перспективы лечения; социальное активирование личности.

Выбор того или иного способа лечения - чисто медикамен­тозного, психотерапевтического или комбинированного - опреде­ляет врач после обследования больного и с учетом его индивиду­альных особенностей.

СТРЕССОПСИХОТЕРАПИЯ МЕТОДОМ А.Р. ДОВЖЕНКО

Сущность метода состоит в создании стойкой психологичес­кой установки на длительное воздержание от алкоголя путем при­менения комплекса последовательных психотерапевтических при­емов и подходов, материализованных посредством физиогенных (стрессовых) воздействий, направленных на активизацию эмоциогенных механизмов мозга.

Применение метода предусматривает определенную этапность. Первый, вводный, этап характеризуется применением кос­венной (опосредованной) суггестии, механизмов психической ин­дукции и сенсибилизации. При этом формируются и укрепляются установки на лечение, доверие к методу, убежденность больного в достижении безусловно-положительного эффекта. Второй этап включает коллективно-групповое занятие в те­чение 1,5-2 ч с определенной последовательностью применяемых психотерапевтических приемов. При этом специально вызываются и используются гипноидные (фазовые) состояния, на фоне ко­торых и осуществляется внушение. На передний план выступает рациональная психотерапия, причем основные положения сеанса, кульминационные смысловые моменты завершаются эмоциональ­но-волевыми императивными внушениями с элементами драма­тизации, ритуальными действиями.

Задачами этого этапа являются актуализация инстинкта са­мосохранения, снятие "анозогнозической инертности", формиро­вание "культа личности" врача - психотерапевта, иллюстрация его исключительных волевых способностей, объяснение механизма положительного эффекта проводимой терапии, подготовка боль­ных к следующему этапу лечения - "кодированию", дальнейшее последовательное формирование установки на лечение и трезвую жизнь и др. Больным внушается, что направленными усилиями врача с помощью ряда "гипнотических" и физиогенных воздей­ствий у них в мозге формируется устойчивый очаг возбуждения нервных клеток (типа бодрствующего очага, по И.П. Павлову), ко­торый с момента "кодирования" блокирует влечение к алкоголю на длительные сроки - 1 год, 5, 10, 25 лет и более.

Семантическим ядром методики является формула внуше­ния, заключающаяся в том, что "не твоя (больного), а моя (психо­терапевта) воля избавляет тебя от недуга". Как показывает опыт, устранение фиксации личности на борьбе с желанием выпить при­водит к дезактуализации этого желания, полному исчезновению влечения к алкоголю. Здесь же на многочисленных примерах из практики врача-психотерапевта, в наглядно-конкретной, эмоцио­нальной и убедительной форме с элементами драматизации рас­крываются возможные негативные последствия нарушения боль­ными режима трезвости. Третий, заключительный, этап включает проведение направ­ленных императивных суггестии полного исчезновения влечения к спиртному совместно с определенными физиогенными манипу­ляциями ("'материализация" внушений).

Завершающее императивное внушение осуществляется на фоне зрительной депривации (путем одномоментного принуди­тельного закрытия глаз ладонью врача) и воздействия на вестибу­лярный аппарат (путем резкого насильственного забрасывания головы назад). Затем проводится кратковременное раздражение тройничного нерва в точках выхода. Оно осуществляется энергич­ным пальцевым давлением в точках Балле в течение 2-5 секунд до ощу­щения боли. Несколько секунд спустя находящемуся в положении с широко открытым ртом больному струей препарата плацебо про­изводится орошение зева и глоточного пространства, что со­провождается различными вегетативными нарушениями (поперхивание, кашель, покраснение лица, тахикардия, слюнотечение и др.).

Можно дать следующую нейрофизиологическую трактовку лечебного эффекта этапа "кодирования". В результате психотера­певтических последовательных воздействий, направленных на активацию инстинкта самосохранения, у больного хроническим алкоголизмом развивается отрицательное эмоциональное отноше­ние к алкоголю. Нейрофизиологическим механизмом такого отно­шения является формирование в эмоциогенных системах мозга сильного и стойкого очага возбуждения. Его усиление происходит за счет суммации с возбуждением, возникающим в тех же отрица­тельных эмоциогенных системах мозга вследствие воздействия ряда "возмущающих" факторов: зрительной депривации (эмоции ожидания, "стресс-ожидания"), болевого воздействия на точки Балле (отрицательные эмоции боли), орошения зева препаратом плацебо (эмоции дискомфорта), резкого запрокидывания головы назад (вестибулярный стресс) и др. Таким образом формируется сильный и постоянно подкрепляющийся очаг возбуждения в от­рицательных эмоциогенных системах мозга, который вступает в конкурентные взаимоотношения с патологической интеграцией влечения к алкоголю и по механизмам доминанты блокирует это влечение.

Следует отметить, что некогда очень популярная методика стрессопсихотерапии в настоящее время уступает другим методам лечения: гуманистической, когнитивной, психоаналитической и др. видам клиент-центрированной психотерапии.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Семейная психотерапия является областью психотерапии, охватывающей изучение семьи и воздействие на нее с целью про­филактики, лечения заболеваний, а также последующей социаль­но-трудовой реабилитации. Методы семейной психотерапии при­меняются, прежде всего, при непсихотических психогенных на­рушениях (неврозах, острых аффективных и суицидальных реакциях, ситуационно обусловленных патологических нарушениях поведения), при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях, психо­зах и психосоматических заболеваниях.

В настоящее время существуют многочисленные школы пси­хотерапии - динамические, коммуникативные, поведенческие и другие, - различающиеся теоретической ориентацией, трактовкой семьи и ее участия в этиологии психических и соматических забо­леваний.

Согласно одной из наиболее распространенных в зарубеж­ной наркологии концепций психогенеза алкоголизма, алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат допол­няющего взаимодействия между всеми членами семьи или как часть их структур взаимодействия, которые сохраняют семейный гомеостаз. По мнению ряда авторов, потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи, поэтому оно оказывает боль­шое влияние на манеру поведения ее членов при взаимодействии. Среди ''положительных" последствий злоупотребления ал­коголем дети и супруги больных алкоголизмом называют большую сплоченность семьи, усиление контактов с родительскими семья­ми ("горе сплачивает"), внимание друг к другу, сопровождаемое усилением эмоций. В связи с этим становится понятным, что се­мейный фактор - условия неправильного воспитания в родительс­кой семье и сложившейся в ней стиль коммуникаций, а также ха­рактер взаимоотношений в супружеской семье больных алкого­лизмом - оказывает большое влияние на формирование и поддер­жание патологического влечения к алкоголю на психическом уров­не.

Стереотип ролевого поведения у больных алкоголизмом, за­ложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из системных факторов, который определяет дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях с несовпадением вербаль­ных и невербальных (неосознаваемых) компонентов в интерпер­сональных отношениях между их членами: на эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как силь­ного, неожиданного, яркого, а трезвого как скучного, который не любит ее, не обращает на нее внимания. На вербальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения; во втором - "объек­тивное" и отстраненное одобрение.

В настоящее время психотерапии всей семьи больного алко­голизмом придается большое значение. Реализовать же этот прин­цип на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний.

Больные алкоголизмом принимают решение лечиться все­гда в тех случаях, когда значимые лица, находящиеся сними в кон­такте, последовательно демонстрируют альтернативные манеры поведения, которые означают для больных большую потерю. В за­висимости от готовности семей вступить в конфронтацию со сво­ими проблемами можно предложить либо "прямое вмешательство", либо "семейное вмешательство"'. "Прямое вмешательство" предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц. "Семейное вмешательство" - конфронтация осуществля­ется с не употребляющими алкоголь членами семьи с помощью профессиональных помощников (врачей-психиатров и медицинс­ких психологов).

I. "Прямое вмешательство ". Эта форма психотерапии пред­полагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного ищет помощи. Как правило, этому ищущему помощи лицу ("инициато­ру") трудно признаться самому себе и другим, что в семье суще­ствуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотреб­ляющий решить уже не может. Просьба "инициатора" о помощи сопровождается чувством вины и страха перед реакциями больно­го. Консультант должен разъяснить "инициатору" и заверить его, что его инициатива свидетельствует о том, что он действует, исхо­дя из чувства симпатии и озабоченности, и пытается добиться по­ложительных изменений.

Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их пове­дения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет найти новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщатель­но проверяет намерения каждого члена "коллектива вмешатель­ства". Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных намерений, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой.

Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что члены "коллектива вмешательства" составляют каждый свой спи­сок событий, свидетелями которых они были и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали про­блемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждают их. Высказывания, входящие в список, содержат: -точное описание события и поведения больного; -отношение к потреблению алкоголя; выражение собствен­ного чувства по этому поводу; выражение пожеланий или положительных чувств к зави­сящему от алкоголя.

Следующий этап психотерапии - выбор альтернатив. Пси­хотерапевт выясняет вместе с семьей, какого решения они ждут от больного. Лечебные учреждения или "группы самопомощи", об­щества анонимных алкоголиков выбираются заранее, так что они могут быть предложены на выбор больному. Цель вмешательства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение, по возможности в тот же день.

2. "Семейное вмешательство". Если члены семьи не гото­вы или не способны искать помощи для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с другими лицами.

Во время встречи психотерапевт помогает установить атмос­феру большей откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не должны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье свои предположения, проинформировать ее и предостеречь от развития болезни, которую можно предви­деть, если они не захотят воспользоваться помощью.

Если предложенные методы психотерапии - "прямое вме­шательство" и "семейное вмешательство"- особенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом, семейной пси­хологической защиты и способствуют формированию установок на лечение, то психотерапия с отдельными супружескими парами, группами супружеских пар и группами жен больных алкоголиз­мом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление стабильных эмоциональных отношений, что предуп­реждает рецидивы болезни.

Особенно эти методы адекватны при «семейном» и «супружеском» алкоголизме, однако опыт проведения психотерапии «в паре» показывает на неоднозначность результатов.


Каталог:

story
story -> Еще раз об инфекционном бронхите кур (ибк)


©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


www-elmler-net---315.html

www-elmler-net---32.html

www-elmler-net---324.html

www-elmler-net---329.html

www-elmler-net---333.html